Tumores colorrectales, anales, apendiculares y de intestino delgado

1. PÓLIPOS COLÓNICOS

• No neoplásicos → hiperplásicos (recto-sigma pequeños), inflamatorios, hamartomatosos.
• Neoplásicos → adenomas (tubular el +frec.; velloso el de mayor riesgo) y lesiones serradas sésiles.
• Riesgo de malignidad → tamaño >1 cm, componente velloso, displasia de alto grado.
• Adenoma velloso grande del recto → diarrea secretora con hipopotasemia.
• Tratamiento → polipectomía endoscópica (resección mucosa con inyección submucosa en sésiles grandes) y vigilancia colonoscópica; cirugía si no es resecable endoscópicamente o hay invasión profunda.

2. SÍNDROMES

1. EPIDEMIOLOGÍA Y CLÍNICA

• Histología → adenocarcinoma; secuencia → adenoma-carcinoma (APC → KRAS → p53).
• Factores → edad, antecedente familiar, síndromes hereditarios, enfermedad inflamatoria intestinal, carnes rojas y procesadas, obesidad, sedentarismo, tabaco, alcohol; protectores → actividad física, fibra, aspirina (en grupos específicos).
• Colon derecho → anemia ferropénica, sangre oculta, masa; izquierdo → cambio del hábito, obstrucción, hematoquecia; recto → rectorragia, tenesmo, heces finas.
• Bacteriemia por Streptococcus gallolyticus (bovis) o Clostridium septicum → buscar cáncer de colon.

2. TAMIZAJE

• Riesgo promedio → desde los 45 años hasta los 75: colonoscopía cada 10 años o test inmunoquímico fecal (FIT) anual.
• Familiar de 1.er grado con cáncer antes de los 60 → colonoscopía desde los 40 años (o 10 años antes del caso índice), cada 5 años.

3. DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN

• Diagnóstico → colonoscopía completa con biopsia; estadificación → TC toracoabdominopélvica; RM pélvica en recto.
• CEA → pronóstico y seguimiento (no diagnóstico ni tamizaje).
• Estadificación → TNM (la de Dukes es histórica: A limitado a la pared, B atraviesa la pared sin ganglios, C ganglios positivos, D metástasis).
• Metástasis +frec. → hígado (vía portal); el recto distal también al pulmón.

4. TRATAMIENTO

• Colon → colectomía oncológica con ≥12 ganglios (hemicolectomía derecha, transversa, izquierda o sigmoidectomía según localización).
• Quimioterapia adyuvante → estadio III y II de alto riesgo (FOLFOX o CAPOX).
• Recto localmente avanzado → terapia neoadyuvante total (quimiorradioterapia + quimioterapia) seguida de escisión total del mesorrecto; «watch and wait» si hay respuesta clínica completa.
• Recto: técnica → resección anterior baja con anastomosis siempre que sea posible preservar el esfínter; amputación abdominoperineal (Miles) si el tumor compromete el esfínter.
• Metástasis hepáticas resecables → resección con intención curativa (el CCR metastásico puede curarse).
• Márgenes → R0 sin tumor residual; R1 microscópico; R2 macroscópico.

• Histología +frec. → carcinoma escamoso, asociado a VPH (16), VIH, inmunosupresión.
• Tratamiento de elección → quimiorradioterapia (5-FU o capecitabina + mitomicina: protocolo Nigro).
• Enfermedad persistente a las 26 semanas o recurrente → amputación abdominoperineal de rescate.

• Tumor +frec. del apéndice → neoplasia neuroendocrina (carcinoide), hallazgo en apendicectomías.
• Neuroendocrino apendicular → <1–2 cm en la punta: apendicectomía; >2 cm, base o mesoapéndice: hemicolectomía derecha.
• Neoplasia mucinosa apendicular (mucocele) → riesgo de seudomixoma peritoneal si se rompe.
• Intestino delgado → tumor maligno +frec.: neuroendocrino (íleon); en duodeno: adenocarcinoma; otros: GIST, linfoma.
• Síndrome carcinoide → solo con metástasis hepáticas: rubor, diarrea, broncoespasmo, valvulopatía derecha; diagnóstico → ácido 5-hidroxiindolacético en orina, cromogranina A, PET con galio-68 DOTATATE; tratamiento → análogos de somatostatina (octreótido) + resección.

• ##brain## Recuerda:
  • Recuerda: el tamizaje de cáncer colorrectal empieza ahora a los 45 años (antes a los 50).
  • Recuerda: el síndrome de Muir-Torre es una variante de Lynch y no una poliposis adenomatosa.
  • Recuerda: la amputación de Miles se reserva para tumores que comprometen el esfínter, no para todo cáncer de recto bajo.

1. US Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2021;325(19):1965-1977. doi:10.1001/jama.2021.6238
2. Syngal S, Brand RE, Church JM, Giardiello FM, Hampel HL, Burt RW. ACG clinical guideline: genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes. Am J Gastroenterol. 2015;110(2):223-262. doi:10.1038/ajg.2014.435
3. Rao S, Guren MG, Khan K, Brown G, Renehan AG, Steigen SE, et al. Anal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021;32(9):1087-1100. doi:10.1016/j.annonc.2021.06.015
4. Pavel M, Öberg K, Falconi M, Krenning EP, Sundin A, Perren A, et al. Gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020;31(7):844-860. doi:10.1016/j.annonc.2020.03.304
5. Glynne-Jones R, Wyrwicz L, Tiret E, Brown G, Rödel C, Cervantes A, et al. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017;28(suppl 4):iv22-iv40. doi:10.1093/annonc/mdx224