Tuberculosis pulmonar (NTS 221-MINSA 2024)

• Complejo Mycobacterium tuberculosis → M. tuberculosis, M. bovis (leche no pasteurizada: TB intestinal), M. africanum, M. microti.
• Pared → rica en ácidos micólicos: ácido-alcohol resistente (Ziehl-Neelsen; auramina-rodamina en fluorescencia).
• Cultivos → sólidos (Löwenstein-Jensen, Ogawa) y líquido (MGIT, más rápido).
• Transmisión → gotitas aéreas; más contagiosa la TB pulmonar cavitada y la laríngea.
• Primoinfección → complejo de Ghon (foco parenquimatoso en lóbulos medios o inferiores + linfangitis + adenopatía hiliar); calcificado: complejo de Ranke.
• Reactivación (posprimaria) → segmentos apicales y posteriores de lóbulos superiores; cavitación.
• Infección latente → PPD o IGRA positivos sin enfermedad activa.

• Sintomático respiratorio → tos y expectoración ≥15 días: 2 baciloscopias o prueba molecular rápida (Xpert MTB/RIF Ultra).

• Prueba de sensibilidad → a todo caso confirmado: moleculares rápidas (Xpert, ensayo de sondas en línea, PCR) para rifampicina e isoniacida; fenotípicas (MGIT, MODS).
• Baciloscopías negativas con alta sospecha → cultivo, Rx o TC; iniciar tratamiento por criterio clínico-radiológico si el paciente no puede esperar.
• Las pruebas moleculares → no sirven para controlar la respuesta al tratamiento (detectan ADN de bacilos muertos).

• Caso nuevo → nunca tratado o <30 días de tratamiento; antes tratado → recaída, recuperado tras pérdida en el seguimiento, fracaso.

• Fracaso → baciloscopía o cultivo positivo desde el 4.º mes de tratamiento.
• Curado (sensible) → baciloscopía negativa en el último mes, habiendo completado el tratamiento.

1. TB SENSIBLE

• Esquema → 2 meses de HREZ + 4 meses de HR (diario), también en personas con VIH.

• Bactericida más potente en la fase inicial → isoniacida (bacilos de multiplicación rápida extracelulares); esterilizante → rifampicina (bacilos de multiplicación esporádica) y pirazinamida (intracelulares, medio ácido).
• TB meníngea u osteoarticular → tratamiento prolongado (9–12 meses) + corticoides en la meníngea y pericárdica.
• Hepatotoxicidad (transaminasas >5× sin síntomas o >3× con síntomas, o bilirrubina alta) → suspender y reintroducir secuencialmente.
• Controles → baciloscopía mensual; cultivo al inicio, a los 2 y 6 meses; Rx al inicio y al final.

2. TB RESISTENTE

• Grupos (OMS) → A: levofloxacino o moxifloxacino, bedaquilina, linezolid; B: clofazimina, cicloserina; C: etambutol, delamanid, pirazinamida, carbapenémicos, amikacina, etionamida.
• Esquemas cortos (OMS) → BPaLM (bedaquilina, pretomanid, linezolid, moxifloxacino) por 6 meses en MDR/RR y pre-XDR.
• Efectos → linezolid: mielosupresión y neuropatía; bedaquilina: QT largo; clofazimina: hiperpigmentación cutánea.

3. TERAPIA PREVENTIVA

• Sin necesidad de PPD/IGRA → contactos <5 años, personas con VIH; con PPD ≥10 mm (≥5 mm en inmunosuprimidos) o IGRA positivo → contactos ≥5 años, personal de salud, población privada de libertad, otros grupos de riesgo.
• Esquemas → 3HP (isoniacida + rifapentina semanal, 12 dosis), 3HR, 4R, 6H.
• Contacto de TB-MDR → levofloxacino por 6 meses.

• ##brain## Recuerda:
  • Recuerda: el esquema antiguo «Esquema 1» de 2HREZ/4H3R3 (intermitente) se reemplazó por la fase de continuación diaria 4HR.

1. Ministerio de Salud del Perú. NTS N° 221-MINSA/DGIESP-2024. Norma técnica de salud para la prevención y control de la tuberculosis. Lima: MINSA; 2025. Disponible en: https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/8228140/6873271-nts-para-la-prevencion-y-control-de-la-tb-2024.pdf
2. Furin J, Cox H, Pai M. Tuberculosis. Lancet. 2019;393(10181):1642-1656. doi:10.1016/S0140-6736(19)30308-3
3. Nyang'wa BT, Berry C, Kazounis E, Motta I, Parpieva N, Tigay Z, et al. A 24-week, all-oral regimen for rifampin-resistant tuberculosis. N Engl J Med. 2022;387(25):2331-2343. doi:10.1056/NEJMoa2117166