Politraumatismo y trauma abdominal

1. CONCEPTOS

• Politraumatizado → lesiones múltiples con al menos una que compromete la vida; causa +frec. → accidentes de tránsito.
• Distribución trimodal de la mortalidad → minutos (lesión de grandes vasos, corazón, tronco encefálico), horas (hematomas intracraneales, hemoneumotórax, lesión abdominal, fractura de pelvis: «hora dorada»), días-semanas (sepsis, falla multiorgánica).
• Secuencia → xABCDE: x control de hemorragia exanguinante; A vía aérea con restricción de la columna cervical; B ventilación; C circulación y control del sangrado; D déficit neurológico; E exposición y control de la hipotermia.
• Rx complementarias del primario → tórax y pelvis AP (+ e-FAST).

2. SHOCK HEMORRÁGICO

• Reanimación → 1 L de cristaloide tibio como máximo y transfusión precoz 1:1:1; ácido tranexámico en las primeras 3 h; hipotensión permisiva (salvo TEC).
• Déficit de base → marcador útil del grado de shock.

• FAST → pericardio, espacio hepatorrenal (Morison), esplenorrenal y pelvis; e-FAST añade tórax (neumotórax).
• FAST → rápido y no invasivo; sensible para hemoperitoneo en el paciente inestable; TC con contraste → más específica; solo en el paciente estable.
• Lavado peritoneal diagnóstico → casi reemplazado por FAST; positivo con ≥10 mL de sangre, >100 000 eritrocitos/mm³, >500 leucocitos/mm³, bilis, fibras o bacterias.

• Órgano +frec. lesionado → trauma cerrado: bazo (luego hígado); arma blanca: hígado; arma de fuego: intestino delgado.

1. ALGORITMOS

• Laparotomía urgente → inestabilidad con FAST positivo, peritonitis, evisceración, neumoperitoneo, sangrado digestivo o urinario por herida penetrante, arma de fuego que atraviesa el peritoneo.
• Trauma cerrado inestable → reanimación + FAST: si es positivo, laparotomía; si es negativo, buscar otras fuentes (tórax, pelvis, fémur, externa).
• Trauma cerrado estable → TC; manejo no operatorio de vísceras sólidas con vigilancia seriada y angioembolización si hay extravasación.
• Arma blanca en pared anterior, estable → exploración local de la herida: si no penetra la fascia posterior, alta; si penetra, observación con exámenes seriados o laparoscopía/TC.

2. CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

• Indicación → «tríada letal»: hipotermia, acidosis y coagulopatía.
• Etapas → 1) control de hemorragia y contaminación (empaquetamiento, ligaduras, cierre temporal: bolsa de Bogotá o presión negativa); 2) reanimación en UCI; 3) reparación definitiva a las 24–48 h.
• Maniobra de Pringle → clampaje del ligamento hepatoduodenal (sangrado de hígado que persiste = venas hepáticas o VCI retrohepática).
• Síndrome compartimental abdominal → presión intraabdominal >20 mmHg con disfunción orgánica nueva; descompresión (laparostomía).

3. RETROPERITONEO

• Maniobras → Kocher (duodeno y cabeza de páncreas), Cattell-Braasch (retroperitoneo derecho, VCI), Mattox (retroperitoneo izquierdo, aorta).

• Hígado y bazo (AAST I–V) → el paciente estable se maneja sin cirugía casi en cualquier grado; la cirugía se decide por la hemodinamia, no por el grado.
• Esplenectomía → inestabilidad o falla del manejo no operatorio; después: vacunas contra neumococo, meningococo y Hib.
• Páncreas → lo decisivo es el conducto: sin lesión ductal, drenaje; lesión distal a los vasos mesentéricos, pancreatectomía distal; cabeza destruida con duodeno, control de daños y eventual Whipple diferido.
• Duodeno → hematoma intramural («muelle enrollado» en el tránsito): SNG y nutrición parenteral; laceraciones: rafia; lesiones complejas: exclusión pilórica o derivación.
• Intestino delgado y colon → lesión <50% de la circunferencia: rafia primaria; >50% o desvascularización: resección y anastomosis (colostomía si hay shock o contaminación masiva).
• Recto extraperitoneal → colostomía derivativa (el drenaje presacro ya no se recomienda).
• Vía biliar → vesícula: colecistectomía; colédoco <50%: rafia sobre tubo en T; >50%: hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.

• ##brain## Recuerda:
  • En el trauma esplénico la decisión no depende solo del grado (esplenectomía parcial en IV y total en V es un esquema antiguo): manda la estabilidad, y muchos grados IV–V se tratan sin cirugía o con embolización.

1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual. 10th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018.
2. Coccolini F, Montori G, Catena F, Kluger Y, Biffl W, Moore EE, et al. Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients. World J Emerg Surg. 2017;12:40. doi:10.1186/s13017-017-0151-4
3. Coccolini F, Coimbra R, Ordonez C, Kluger Y, Vega F, Moore EE, et al. Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:24. doi:10.1186/s13017-020-00302-7
4. CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2). Lancet. 2010;376(9734):23-32. doi:10.1016/S0140-6736(10)60835-5