Masa anexial, torsión ovárica y cáncer de ovario

1. ENFOQUE

• Primero → β-hCG (descartar ectópico) y ecografía transvaginal con Doppler.
• Masa +frec. en edad fértil → quiste funcional (folicular o lúteo), que se resuelve en 6–12 semanas.
• Quiste persistente benigno +frec. → endometrioma y teratoma quístico maduro (dermoide); sólida benigna → fibroma.
• Cuerpo lúteo hemorrágico → dolor agudo en fase lútea; ecografía: patrón reticular «en encaje», anillo periférico vascular («de fuego»).

2. REGLAS SIMPLES IOTA

• Interpretación → solo B: benigno; solo M: maligno; ambos o ninguno: no concluyente (O-RADS, ADNEX, RM o evaluación por experto).
• Marcadores → CA-125 (epiteliales; más útil en posmenopausia), HE4 (índice ROMA), CA 19-9 (mucinosos), AFP (saco vitelino), β-hCG (coriocarcinoma, disgerminoma), LDH (disgerminoma), inhibina (granulosa).
• Conducta → quiste simple <5 cm (edad fértil) o <3 cm (posmenopausia) asintomático: observar o control; quiste persistente, sintomático o con sospecha de malignidad: cirugía.

• Factores → masa ovárica de 5–10 cm (teratoma maduro es el tumor con más riesgo), ovarios grandes en estimulación ovárica, embarazo, ligamentos largos en niñas.
• Clínica → dolor pélvico súbito, intenso, unilateral, con náuseas y vómitos, a veces tras ejercicio.
• Ecografía → ovario aumentado y edematoso, folículos periféricos, signo del remolino; el Doppler puede mostrar flujo (no descarta torsión).
• Tratamiento → laparoscopía urgente con detorsión y conservación del ovario (aunque se vea oscuro) ± quistectomía; anexectomía solo si está necrótico o en posmenopáusicas.

1. EPIDEMIOLOGÍA

• Cáncer ginecológico más letal → ovario (diagnóstico tardío).
• Factores de riesgo → edad, nuliparidad, infertilidad, endometriosis, antecedentes familiares, BRCA1 (> BRCA2), Lynch; protectores → anticonceptivos orales, embarazo, lactancia, salpingectomía, ligadura tubárica.
• Prevención en portadoras BRCA → salpingooforectomía bilateral de reducción de riesgo a los 35–40 años (BRCA1) o 40–45 (BRCA2).
• Tamizaje poblacional → no recomendado (CA-125 y ecografía no reducen la mortalidad).

2. CLASIFICACIÓN

• Hallazgos histológicos → cuerpos de psamoma (seroso), Call-Exner (granulosa), Schiller-Duval (saco vitelino), protuberancia de Rokitansky (teratoma).
• Síndrome de Meigs → fibroma ovárico + ascitis + derrame pleural (derecho) que se resuelven tras la extirpación.
• Granulosa → estrógenos: pubertad precoz, sangrado posmenopáusico, hiperplasia o cáncer de endometrio.
• Mucinoso que se rompe → seudomixoma peritoneal (descartar origen apendicular: apendicectomía).
• Gonadoblastoma → disgenesia gonadal con Y (Swyer).

3. ESTADIFICACIÓN (FIGO 2014) Y DISEMINACIÓN

• Vía +frec. → transcelómica (peritoneal), luego linfática.
• Estadios → I limitado a ovarios (IA uno, IB ambos, IC rotura capsular, tumor en superficie o citología positiva); II extensión pélvica; III peritoneo extrapélvico o ganglios retroperitoneales; IV metástasis a distancia (derrame pleural maligno, parénquima hepático).
• La mayoría se diagnostica → en estadio III (síntomas vagos: distensión, saciedad precoz, dolor).

4. TRATAMIENTO

• Cirugía de estadificación o citorreducción → histerectomía, salpingooforectomía bilateral, omentectomía, biopsias peritoneales, lavado, linfadenectomía según el caso, apendicectomía en mucinosos.
• Factor pronóstico +importante → enfermedad residual tras la cirugía (objetivo: sin enfermedad macroscópica).
• Quimioterapia → carboplatino + paclitaxel adyuvante (salvo IA–IB de bajo grado); irresecable de inicio → quimioterapia neoadyuvante y cirugía de intervalo.
• Mantenimiento → inhibidores de PARP (olaparib, niraparib) en BRCA mutado o deficiencia de recombinación homóloga; bevacizumab.
• Germinales en jóvenes → cirugía conservadora de fertilidad + BEP (bleomicina, etopósido, cisplatino); muy curables.

• ##brain## Recuerda:
  • Recuerda: en la torsión se conserva el ovario tras la detorsión; la anexectomía ya no es la regla.
  • Recuerda: el origen de la mayoría de los serosos de alto grado está en la fimbria de la trompa (STIC).

1. Timmerman D, Planchamp F, Bourne T, Landolfo C, du Bois A, Chiva L, et al. ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE consensus statement on preoperative diagnosis of ovarian tumors. Int J Gynecol Cancer. 2021;31(7):961-982. doi:10.1136/ijgc-2021-002565
2. González-Martín A, Harter P, Leary A, Lorusso D, Miller RE, Pothuri B, et al. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023;34(10):833-848. doi:10.1016/j.annonc.2023.07.011
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 783: Adnexal torsion in adolescents. Obstet Gynecol. 2019;134(2):e56-e63. doi:10.1097/AOG.0000000000003373