Insuficiencia respiratoria, SDRA y mal de altura

• Gradiente A-a normal con hipoxemia → hipoventilación (PaCO2 alta) o FiO2 baja (altura); aumentado → V/Q, difusión o shunt.
• Shunt → no corrige con O2 al 100% (SDRA, atelectasia, neumonía extensa, malformaciones arteriovenosas).
• Cianosis → >5 g/dL de hemoglobina desoxigenada (SatO2 <85% aprox.).

OXIGENOTERAPIA Y VENTILACIÓN

• Objetivos de SatO2 → 94–98% en la mayoría; 88–92% si hay riesgo de hipercapnia (EPOC); no dar O2 si SatO2 >90–92% en IAM o ictus.
• Dispositivos → bajo flujo (cánula nasal, máscara simple, máscara con reservorio) o alto flujo (Venturi con FiO2 precisa —de elección en EPOC—, cánula nasal de alto flujo).
• Ventilación no invasiva → exacerbación de EPOC con acidosis hipercápnica y edema pulmonar cardiogénico (la mejor evidencia).
• Intubación → apnea, deterioro de conciencia, no protege la vía aérea, falla de la VNI, fatiga muscular, hipoxemia refractaria, inestabilidad.

• Definición (Berlín) → inicio <1 semana, opacidades bilaterales no explicadas por derrame o atelectasia, no explicado por insuficiencia cardiaca, PaO2/FiO2 ≤300 con PEEP ≥5: leve 201–300, moderado 101–200, grave ≤100; definición global 2023 → acepta cánula de alto flujo ≥30 L/min y SatO2/FiO2.
• Causas → directas: neumonía (la +frec.), aspiración, contusión, inhalación, ahogamiento; indirectas: sepsis (la +frec. en general), pancreatitis, politrauma, transfusiones masivas (TRALI), quemaduras.
• Fases → exudativa (membranas hialinas, daño alveolar difuso), proliferativa, fibrótica.
• Tratamiento → ventilación protectora (volumen corriente 6 mL/kg de peso ideal, presión meseta <30 cmH2O, presión de distensión <15), PEEP adecuada, decúbito prono ≥12–16 h si PaO2/FiO2 <150, fluidos conservadores, bloqueo neuromuscular en casos seleccionados, ECMO si es refractario.
• Corticoides → sugeridos en SDRA (ATS 2024) y claramente en COVID-19 grave.
• Complicaciones → barotrauma (neumotórax), neumonía asociada a ventilación, debilidad adquirida en UCI.

• Riesgo → >2500 m sobre el nivel del mar; ascenso rápido.
• Fisiología → hipoxia hipobárica → hiperventilación y alcalosis respiratoria; aclimatación con aumento de 2,3-DPG y eritropoyetina.

• Prevención → ascenso gradual (<500 m/día por encima de 3000 m); acetazolamida 125 mg c/12 h desde 1 día antes; nifedipino en antecedentes de edema pulmonar de altura; dexametasona como alternativa.
• Mal de montaña crónico (enfermedad de Monge) → residentes de altura con eritrocitosis excesiva (Hb >21 en varones, >19 en mujeres), hipoxemia, cefalea, cianosis; flebotomía, acetazolamida, descenso.

• ##brain## Recuerda:
  • La guía ATS 2024 sugiere corticoides en el SDRA en general, también en el de causa infecciosa.

1. Matthay MA, Arabi Y, Arroliga AC, Bernard G, Bersten AD, Brochard LJ, et al. A new global definition of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2024;209(1):37-47. doi:10.1164/rccm.202303-0558WS
2. Qadir N, Sahetya S, Munshi L, Summers C, Abrams D, Beitler J, et al. An update on management of adult patients with acute respiratory distress syndrome: an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2024;209(1):24-36. doi:10.1164/rccm.202311-2011ST
3. Luks AM, Auerbach PS, Freer L, Grissom CK, Keyes LE, McIntosh SE, et al. Wilderness Medical Society clinical practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2019 update. Wilderness Environ Med. 2019;30(4S):S3-S18. doi:10.1016/j.wem.2019.04.006
4. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017;50(2):1602426. doi:10.1183/13993003.02426-2016