Hemorragia uterina anormal, miomas e hiperplasia endometrial

• Terminología actual → sangrado menstrual abundante (el que interfiere con la calidad de vida; >80 mL en investigación) y sangrado intermenstrual; los términos «menorragia» y «metrorragia» se abandonaron.
• Causa +frec. por edad → neonatas: privación estrogénica; niñas: cuerpo extraño, trauma, abuso; adolescentes: anovulación (inmadurez) y coagulopatía; edad fértil: embarazo, disfunción ovulatoria y miomas; perimenopausia: anovulación; posmenopausia: atrofia endometrial (también descartar cáncer).
• Sangrado poscoital → ectropión, cervicitis, pólipo cervical, cáncer de cérvix.

• Siempre → β-hCG, hemograma; estudio de coagulación (von Willebrand) en sangrado abundante desde la menarquia.
• Imagen inicial → ecografía transvaginal; histerosonografía para lesiones intracavitarias.
• Biopsia endometrial → ≥45 años con sangrado anormal; <45 años con exposición estrogénica sin oposición (obesidad, SOP), falla del tratamiento o sangrado persistente, Lynch.
• Sangrado posmenopáusico → ecografía: endometrio ≤4 mm tiene alto valor predictivo negativo; >4 mm o sangrado persistente: biopsia (o histeroscopía con biopsia).

• Sangrado agudo abundante → estrógenos conjugados EV 25 mg cada 4–6 h, anticonceptivo combinado en dosis altas o progestágeno en dosis altas, ácido tranexámico; legrado o taponamiento con balón si hay inestabilidad.
• Sangrado crónico por disfunción ovulatoria → DIU de levonorgestrel (el más eficaz médico), anticonceptivos combinados, progestágenos cíclicos o continuos, ácido tranexámico, AINE; refractario → ablación endometrial o histerectomía.
• Ectropión → fisiológico (estrógenos); tratar solo si da síntomas.

1. PÓLIPO Y ADENOMIOSIS

• Pólipo endometrial → sangrado intermenstrual; ecografía o histerosonografía; polipectomía histeroscópica (sobre todo si sangra, es posmenopáusica o hay infertilidad).
• Adenomiosis → endometrio dentro del miometrio; sangrado abundante, dismenorrea, útero globuloso blando; ecografía o RM; tratamiento: DIU-LNG, progestágenos, histerectomía (diagnóstico definitivo histológico).

2. LEIOMIOMAS

• Tumor pélvico +frec. de la mujer → leiomioma (dependiente de estrógenos y progesterona).
• Factores → raza negra, nuliparidad, menarquia temprana, obesidad, antecedente familiar.
• Clasificación FIGO → 0 intracavitario pediculado; 1 submucoso <50% intramural; 2 submucoso ≥50%; 3 intramural en contacto con el endometrio; 4 intramural; 5 subseroso ≥50% intramural; 6 subseroso <50%; 7 subseroso pediculado; 8 otros (cervical, parasitario).
• La mayoría → asintomáticos; submucosos → los que más sangran y causan infertilidad.
• Degeneraciones → hialina (la +frec.), quística, calcificada (posmenopausia), roja o carnosa (embarazo: dolor agudo; manejo con analgesia); sarcomatosa → rara.
• Tratamiento → asintomáticos: observación; médico: DIU-LNG, ácido tranexámico, antagonistas de GnRH orales con terapia «add-back» (relugolix), agonistas de GnRH preoperatorios; embolización de arterias uterinas; miomectomía (histeroscópica en FIGO 0–1 y algunos 2; laparoscópica o abierta en el resto); histerectomía si no desea fertilidad.
• Causa +frec. de histerectomía → leiomiomas.

• Causa → estrógenos sin oposición progestacional (anovulación, obesidad, SOP, terapia estrogénica sola, tamoxifeno).
• Clasificación OMS → hiperplasia sin atipia (riesgo bajo de cáncer) y con atipia o neoplasia intraepitelial endometrial (riesgo alto, coexistencia de cáncer en ~40%).
• Diagnóstico → biopsia endometrial (aspirativa) o histeroscopía con biopsia.
• Sin atipia → progestágeno: DIU-LNG de primera línea (o progestágenos orales) y control histológico a los 6 meses.
• Con atipia → histerectomía total (con salpingectomía; ooforectomía en la posmenopausia); si desea fertilidad: DIU-LNG o progestágenos en dosis altas con seguimiento estrecho.

• ##brain## Recuerda:
  • Recuerda: en la posmenopausia la ecografía sí es útil: un endometrio ≤4 mm descarta con alta probabilidad el cáncer.
  • Recuerda: el acetato de ulipristal para miomas se retiró en varios países por hepatotoxicidad.

1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 734: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol. 2018;131(5):e124-e129. doi:10.1097/AOG.0000000000002631
3. Stewart EA. Clinical practice. Uterine fibroids. N Engl J Med. 2015;372(17):1646-1655. doi:10.1056/NEJMcp1411029
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, British Society for Gynaecological Endoscopy. Management of endometrial hyperplasia (Green-top Guideline No. 67). London: RCOG; 2016. Disponible en: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/management-of-endometrial-hyperplasia-green-top-guideline-no-67/