Enfermedad pélvica inflamatoria y tuberculosis genital

1. ETIOPATOGENIA

• Definición → infección ascendente del tracto genital superior: endometritis, salpingitis, absceso tuboovárico, pelviperitonitis.
• Agentes → polimicrobiana: Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (iniciadores), anaerobios, Gardnerella, Mycoplasma genitalium.
• Factores de riesgo → edad <25 años, múltiples parejas, ITS previa, pareja con uretritis, inserción de DIU en las primeras 3 semanas, instrumentación uterina.
• Factor protector → anticonceptivos hormonales (moco espeso) y condón.

2. DIAGNÓSTICO

• Criterio mínimo (CDC) → mujer sexualmente activa con dolor pélvico y dolor a la movilización cervical, uterino o anexial, sin otra causa: iniciar tratamiento empírico.
• Criterios adicionales → fiebre >38.3 °C, flujo cervical mucopurulento, leucocitos en el flujo, VSG o PCR elevadas, NAAT positiva para gonococo o Chlamydia.
• Criterios específicos → biopsia con endometritis, ecografía o RM con trompas engrosadas o absceso tuboovárico, laparoscopía (estándar de oro).
• Descartar siempre → embarazo ectópico (β-hCG), apendicitis.
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis → perihepatitis (adherencias «en cuerdas de violín» entre la cápsula hepática y el peritoneo): dolor en hipocondrio derecho.

3. CLASIFICACIÓN DE MONIF

4. TRATAMIENTO

• Ambulatorio (CDC 2021) → ceftriaxona 500 mg IM dosis única + doxiciclina 100 mg c/12 h por 14 días + metronidazol 500 mg c/12 h por 14 días.
• Hospitalario → ceftriaxona 1 g EV c/24 h + doxiciclina + metronidazol; alternativas: cefoxitina + doxiciclina, o clindamicina + gentamicina; paso a vía oral → tras 24–48 h de mejoría, hasta completar 14 días.
• Criterios de hospitalización → absceso tuboovárico, embarazo, no se puede descartar urgencia quirúrgica, enfermedad grave (fiebre alta, vómitos), falla o intolerancia al tratamiento oral.
• Absceso tuboovárico → antibióticos EV; drenaje percutáneo o laparoscópico si es grande (>7–8 cm) o no responde en 48–72 h; cirugía si se rompe.
• DIU → no es necesario retirarlo; reevaluar si no mejora en 48–72 h.
• Pareja → tratar a los contactos de los últimos 60 días.

5. COMPLICACIONES

• +frec. → dolor pélvico crónico; más importante → infertilidad de causa tubárica (aumenta con cada episodio).
• Otras → embarazo ectópico, recurrencia, absceso tuboovárico.

• Siempre → secundaria (diseminación hematógena desde un foco pulmonar).
• Localización +frec. → trompas (ampolla), luego endometrio.
• Clínica → infertilidad (la +frec.), alteraciones menstruales, dolor pélvico crónico; a menudo asintomática.
• Diagnóstico → biopsia endometrial premenstrual con cultivo y PCR (granulomas caseificantes); histerosalpingografía: trompas rígidas «en rosario».
• Tratamiento → esquema antituberculoso estándar.

• ##brain## Recuerda:
  • Los criterios de Hager quedaron atrás: hoy basta el criterio mínimo de los CDC para tratar empíricamente.

1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1
2. Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS. 2018;29(2):108-114. doi:10.1177/0956462417744099
3. Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med. 2015;372(21):2039-2048. doi:10.1056/NEJMra1411426