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Disrritmias (arritmias)

Autor: Dr. Adrian Chuquitaype
Revisión: 16/10/2026
Última actualización: 16/10/2026

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    • GENERALIDADES

      • 1. CONCEPTOS

        • Arritmia +frec. en adultos → taquicardia sinusal; en niños → TPSV; intrahospitalaria (sostenida) → fibrilación auricular.
        • Toda arritmia con inestabilidad hemodinámica → cardioversión eléctrica sincronizada (desfibrilación si no hay pulso).
        • Inestabilidad → hipotensión, alteración del sensorio, dolor torácico isquémico, ICC aguda o shock.
        • Ritmo sinusal → onda P antes de cada QRS; regular → RR iguales.
        • Marcapaso migratorio → ≥3 morfologías de P en una derivada con FC <100.
        • Extrasístoles aisladas → observación (tratar si son sintomáticas).
        MecanismoArritmias
        Automatismo (nodo sinusal)Bradicardia sinusal (<60), taquicardia sinusal (100–160), arritmia sinusal (fisiológica en niños), paro sinusal
        Automatismo (focos ectópicos)Extrasístoles auriculares, nodales y ventricularestaquicardia ventricular
        Conducción (dromotropismo)Bloqueos AV, bloqueos de rama, preexcitación
        ReentradaFlutter (macrorreentrada), FA (microrreentrada), TPSV
    • BRADIARRITMIAS

      • 1. BLOQUEOS AV

        BloqueoECGTto
        1.er gradoPR >0.20 s constantetodas las P conducenObservación
        2.º grado Mobitz I (Wenckebach)PR se alarga progresivamente hasta que una P no conduceObservación si asintomático
        2.º grado Mobitz IIPR constante y caída súbita de QRSMarcapaso
        3.er grado (completo)Disociación AVescape nodal (40–60, QRS estrecho) o infranodal (<40, QRS ancho)Marcapaso
        • IMA de cara inferior se asocia a → Mobitz I (nodal); IMA anterior/anteroseptal → Mobitz II / BAV completo (infranodal).
        • Bradicardia sintomática → atropina 1 mg EV (repetir c/3–5 min, máx. 3 mg); si no responde → marcapaso transcutáneo o dopamina/adrenalina en infusión.

        2. BLOQUEOS DE RAMA

        BloqueoECG
        Rama derecharSR' («M») en V1S ancha en I, V5–V6
        Rama izquierdaR ancha y mellada en I, aVL, V5–V6QS/rS profunda en V1
        Hemibloqueo anterior izquierdoEje < −45°qR en I/aVL, rS en II, III, aVF
        Hemibloqueo posterior izquierdoEje derecho >90°rS en I/aVL, qR en II, III, aVF
        • Causa +frec. de eje izquierdo → hemibloqueo anterior izquierdo.
        • ##brain## Recuerda:
          • BCRIHH nuevo + dolor torácico = equivalente a IMA con elevación del ST.
    • TAQUIARRITMIAS

      • 1. QRS ESTRECHO REGULAR

        • Flutter auricular → ondas F «en sierra» ~300 lpm, conducción 2:1 (FC ~150), macrorreentrada.
        • TPSV → inicio y fin súbitos, FC 150–250, mujer joven; mecanismo → reentrada (nodal o por vía accesoria).
        Paso (TPSV estable)Tto
        1.ºManiobras vagales (Valsalva modificada, masaje carotídeo)
        2.ºAdenosina 6 mg EV rápida → 12 mg (→ 18 mg)
        3.ºVerapamilo o diltiazem EV / β-bloqueador
        InestableCardioversión eléctrica sincronizada
        DefinitivoAblación por radiofrecuencia
        • Sd. Wolff-Parkinson-White → PR <0.12 s + onda delta + QRS ancho (haz de Kent); se asocia a → anomalía de Ebstein.
        • Sd. Lown-Ganong-Levine → PR corto sin onda delta.
        • WPW + FA (FA preexcitada) contraindicados → adenosina, β-bloqueadores, BCC, digoxina (y amiodarona EV); tto → procainamida o ibutilida (cardioversión si inestable).

        2. FIBRILACIÓN AURICULAR

        • ECG → ausencia de P, ondas f, RR irregular.
        • Valvulopatía +asociada → estenosis mitral; principal fuente cardioembólica → FA.
        TipoDuración
        ParoxísticaRevierte en ≤7 días
        Persistente>7 días
        Persistente de larga duración>12 meses (se busca control del ritmo)
        PermanenteSe acepta la FAno se intenta revertir
        Pilar (ESC 2024 «AF-CARE»)Conducta
        AnticoagulaciónCHA2DS2-VA ≥2 → anticoagular=1 → considerarACOD de elección (warfarina si válvula mecánica o estenosis mitral moderada-severa)
        Control de frecuenciaFEVI >40%: β-bloqueador, diltiazem/verapamilo o digoxinaFEVI ≤40%: β-bloqueador y/o digoxina
        Control del ritmo<24 h: cardioversión≥24 h o duración desconocida: anticoagular 3 semanas (o ETE) → cardioversión → anticoagular ≥4 semanas
        Fármacos para el ritmoSin cardiopatía estructural: flecainida/propafenonacon cardiopatía/ICC: amiodarona
        LetraFactor (CHA2DS2-VA)Puntos
        CICC / disfunción de VI1
        HHTA1
        A2Edad ≥75 años2
        DDiabetes1
        S2ACV/AIT/embolia previa2
        VEnfermedad vascular (IMA, EAP, placa aórtica)1
        AEdad 65–74 años1
        • HAS-BLED ≥3 → corregir factores de sangrado modificables (NO es razón para no anticoagular).
        • INR objetivo con warfarina → 2–3; prótesis mecánica mitral → 2.5–3.5.
        • Anticoagulación «siempre» (sin score) → prótesis valvular mecánica, estenosis mitral reumática.

        3. QRS ANCHO

        • Taquicardia ventricular monomórfica → QRS ancho regular, 100–220 lpm.
        TVTto
        EstableCardioversión eléctrica (si anestesia segura) o procainamida / amiodarona
        Inestable con pulsoCardioversión eléctrica sincronizada
        Sin pulsoDesfibrilación (no sincronizada) + RCP
        • Torsades de pointes → TV polimórfica con QT prolongado (>460–470 ms).
          • Tto → sulfato de magnesio 2 g EV; QT largo congénito → β-bloqueador.
        • QT largo congénito → Romano-Ward, Jervell-Lange-Nielsen (con sordera).
        • QT largo adquirido → hipoK, hipoCa, hipoMg; macrólidos, quinolonas, hidroxicloroquina, antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos IA y III (sotalol), organofosforados.

        4. EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES

        • Bigeminismo → 1 latido sinusal + 1 extrasístole; trigeminismo → 2 sinusales + 1 extrasístole.
        • Arritmia +frec. en intoxicación digitálica → extrasístoles ventriculares (bigeminismo).
        • Riesgo de muerte súbita → con cardiopatía estructural / IMA previo.
        • Tto si sintomáticas → β-bloqueador.
        • ##brain## Recuerda:
          • CHA2DS2-VASc (con 1 punto por sexo femenino) aparece en bancos; ESC 2024 lo reemplazó por CHA2DS2-VA (sin sexo).
          • En bancos: «warfarina si HAS-BLED bajo, ACOD si alto»; hoy los ACOD son de elección en casi todos (salvo válvula mecánica / estenosis mitral).
          • El umbral de cardioversión sin anticoagular bajó de 48 h a 24 h (ESC 2024).
    • REFERENCIAS
        1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024; 45(36): 3314-414. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176
        2. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020; 41(5): 655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467
        3. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022; 43(40): 3997-4126. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262
        4. American Heart Association. 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Dallas: AHA; 2025. Disponible en: https://cpr.heart.org/en/resuscitation-science/cpr-and-ecc-guidelines

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