Cáncer de endometrio, vulva y vagina

1. EPIDEMIOLOGÍA Y TIPOS

• Cáncer ginecológico +frec. en países de altos ingresos → endometrio (posmenopausia, ~60 años).
• Factores de riesgo → estrógenos sin oposición: obesidad (el +importante a nivel poblacional), terapia estrogénica sin progestágeno, SOP/anovulación, nuliparidad, menarquia temprana, menopausia tardía, tamoxifeno, diabetes, HTA, síndrome de Lynch (MLH1, MSH2), Cowden.
• Protectores → anticonceptivos combinados, DIU-LNG, multiparidad, actividad física.

• Clasificación molecular (FIGO 2023) → POLE ultramutado (mejor pronóstico), deficiencia de reparación de errores de emparejamiento (MMRd), sin perfil molecular específico (NSMP), p53 anormal (peor pronóstico).

2. DIAGNÓSTICO

• Síntoma cardinal → sangrado posmenopáusico (todo sangrado posmenopáusico se estudia).
• Pasos → ecografía transvaginal (endometrio >4 mm obliga a biopsia) y biopsia endometrial ambulatoria (Pipelle); histeroscopía con biopsia si la biopsia es insuficiente o persiste el sangrado.
• Estadificación → quirúrgica (FIGO 2023, que incorpora tipo histológico, invasión linfovascular y perfil molecular).

3. TRATAMIENTO

• Estándar → histerectomía total + salpingooforectomía bilateral (laparoscópica) + biopsia de ganglio centinela.
• Adyuvancia según riesgo → braquiterapia vaginal (intermedio), radioterapia externa ± quimioterapia (alto riesgo), inmunoterapia (dostarlimab, pembrolizumab) en avanzados, sobre todo MMRd.
• Deseo de fertilidad (endometrioide G1 limitado al endometrio) → progestágenos en dosis altas o DIU-LNG con control histológico; histerectomía al completar la paridad.
• Lynch → cribado universal de MMR en todo cáncer de endometrio.

• Epidemiología → mujeres mayores (>65 años); carcinoma escamoso (~90%), luego melanoma.
• Vías → asociada al VPH (HSIL vulvar, mujeres más jóvenes, multifocal) e independiente del VPH (sobre liquen escleroso, neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada, ancianas).
• Clínica → prurito crónico, lesión ulcerada o exofítica en labios mayores; biopsia de toda lesión sospechosa.
• Liquen escleroso → placas blanquecinas atróficas, prurito; tratamiento: clobetasol tópico; seguimiento (riesgo de cáncer ~5%).
• Diseminación +frec. → linfática (ganglios inguinofemorales); factor pronóstico +importante → estado ganglionar.
• Estadificación FIGO 2021 → I limitado a vulva/periné (IA ≤2 cm e invasión estromal ≤1 mm); II tercio inferior de uretra, vagina o ano; III extensión superior o ganglios regionales; IV fijación ósea, ganglios ulcerados o metástasis.
• Tratamiento → escisión local amplia o vulvectomía radical parcial; ganglio centinela en tumores unifocales <4 cm sin adenopatías; IA no requiere evaluación ganglionar; quimiorradioterapia en avanzados.
• Paget extramamario → placa eccematosa roja aterciopelada; descartar neoplasia anexial o urogenital subyacente.

• Tumor maligno +frec. de la vagina → metástasis (cérvix, endometrio, vulva).
• Primario → carcinoma escamoso (VPH), tercio superior de la pared posterior, mujeres mayores.
• Adenocarcinoma de células claras → exposición intrauterina a dietilestilbestrol.
• Sarcoma botrioides (rabdomiosarcoma embrionario) → niñas <5 años: masa «en racimo de uvas» que protruye por la vagina; quimioterapia + cirugía conservadora.
• Tratamiento del primario → radioterapia (externa + braquiterapia) en la mayoría; cirugía en lesiones pequeñas del tercio superior.

• ##brain## Recuerda:
  • Recuerda: el estadio I del cáncer de endometrio tiene buen pronóstico (IA e IB); la decisión de adyuvancia depende del riesgo molecular e histológico, no solo del estadio.

1. Berek JS, Matias-Guiu X, Creutzberg C, Fotopoulou C, Gaffney D, Kehoe S, et al. FIGO staging of endometrial cancer: 2023. Int J Gynaecol Obstet. 2023;162(2):383-394. doi:10.1002/ijgo.14923
2. Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, Cibula D, Mirza MR, Marnitz S, et al. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2021;31(1):12-39. doi:10.1136/ijgc-2020-002230
3. Olawaiye AB, Cotler J, Cuello MA, Bhatla N, Okamoto A, Wilailak S, et al. FIGO staging for carcinoma of the vulva: 2021 revision. Int J Gynaecol Obstet. 2021;155(1):43-47. doi:10.1002/ijgo.13880