Bronquiectasias, hemoptisis y secuestro pulmonar

1. CONCEPTOS

• Definición → dilatación anormal e irreversible de los bronquios con círculo vicioso de infección, inflamación y alteración del aclaramiento mucociliar.
• Causa +frec. en Perú → secuela de tuberculosis y otras infecciones (neumonía, sarampión, tos ferina).
• Otras causas → fibrosis quística, discinesia ciliar primaria (síndrome de Kartagener: situs inversus, sinusitis, bronquiectasias, infertilidad), inmunodeficiencias (hipogammaglobulinemia), aspergilosis broncopulmonar alérgica (bronquiectasias centrales), EPOC, enfermedades reumáticas, obstrucción bronquial (cuerpo extraño, tumor), aspiración recurrente.

2. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

• Clínica → tos crónica con expectoración abundante (sobre todo matutina), exacerbaciones infecciosas recurrentes, hemoptisis, crepitantes, acropaquias.
• Vómica → expulsión brusca de gran cantidad de pus (absceso o bronquiectasia abierta a la vía aérea).
• Diagnóstico → TC de alta resolución: relación bronquio/arteria >1, ausencia de afinamiento, bronquios visibles en la periferia («signo del anillo de sello», «rieles de tren»).
• Estudio etiológico → hemograma, inmunoglobulinas, IgE y precipitinas para Aspergillus, test del sudor/genética según la edad, cultivos de esputo (incluidas micobacterias).
• Espirometría → obstrucción no reversible.

3. TRATAMIENTO

• Base → fisioterapia respiratoria y técnicas de aclaramiento de la vía aérea; tratar la causa.
• ≥3 exacerbaciones al año → macrólido de mantenimiento (azitromicina) o antibiótico inhalado (si hay Pseudomonas).
• Primer aislamiento de Pseudomonas → tratamiento de erradicación.
• Exacerbación → antibiótico por 14 días según el cultivo previo (amoxicilina-clavulánico si no hay Pseudomonas; ciprofloxacino o antipseudomonas EV si la hay).
• Cirugía → bronquiectasias localizadas con síntomas refractarios o hemoptisis recurrente.

• Causas en Perú → tuberculosis activa o secuelar y bronquiectasias; otras → cáncer de pulmón, aspergiloma, estenosis mitral, TEP, vasculitis.
• Masiva (amenazante) → cualquier volumen que comprometa la vía aérea o la hemodinamia (clásicamente >100–600 mL en 24 h).
• Origen +frec. del sangrado → arterias bronquiales (circulación sistémica).
• Manejo → asegurar la vía aérea, decúbito lateral sobre el lado sangrante, intubación selectiva si es necesario; ácido tranexámico; broncoscopía; embolización de arterias bronquiales (de elección en masiva); cirugía si falla.

• Definición → tejido pulmonar no funcional sin comunicación con el árbol bronquial, irrigado por una arteria sistémica anómala (aorta descendente).
• Intralobar (+frec.) → drenaje venoso pulmonar, lóbulo inferior izquierdo, infecciones recurrentes en adultos jóvenes; extralobar → pleura propia, drenaje sistémico, neonatos con otras malformaciones.
• Diagnóstico → angio-TC (demuestra la arteria aberrante); tratamiento → resección quirúrgica o embolización.

• ##brain## Recuerda:
  • Recuerda: la angiografía convencional ya no es necesaria para el secuestro pulmonar; la angio-TC demuestra la irrigación sistémica.

1. Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, Aliberti S, Marshall SE, Loebinger MR, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J. 2017;50(3):1700629. doi:10.1183/13993003.00629-2017
2. Chalmers JD, Chang AB, Chotirmall SH, Dhar R, McShane PJ. Bronchiectasis. Nat Rev Dis Primers. 2018;4(1):45. doi:10.1038/s41572-018-0042-3
3. Davidson K, Shojaee S. Managing massive hemoptysis. Chest. 2020;157(1):77-88. doi:10.1016/j.chest.2019.07.012