Mordedura de perro

1. EXAMEN FÍSICO

Exploración de heridas en busca de afectación de tendones o huesos y cuerpos extraños (p. ej., diente roto )

2. IMAGEN

• Radiografía (antero-posterior y lateral): justificables en lesiones profundas o cercanas a articulaciones para evidenciar fracturas o dientes incrustados.
• Tomografía: < 3 años justificable en lesiones profundas en cabeza.
• Ecografía: visualizar abscesos profundos y facilitar el drenaje.
• RMN: para descartar piomiositis u osteomielitis

1. CUIDADO DE LA HERIDA

Limpiar la herida e irrigar con abundante agua y jabón de uso doméstico, solución salina, yodopovidona u otro viricida por 10min aprox. con el objetivo de ↓carga viral.

• Resultado: base de herida vascularizada, libre de tejido desvitalizado e infecciones y húmeda

Las heridas generalmente deben dejarse abiertas para prevenir infecciones, si es posible.

• Cierre 1ra intención:
  • heridas faciales (incluida la mordedura de gato en la cara), laceraciones simples (<24 h en cara y <12 h en otras zonas)
  • control a 24 o 48 hrs
  • no se recomienda usar adhesivos

• Cierre 2da intención:
  • heridas punzantes, mordedura de gato (fuera de la cara), en mano o pies, ≥ 12 horas (≥ 24 horas en la cara), en personas inmunocomprometidas (incluida diabetes) y con estasis venosa.
  • cierre en el día 3 o 4

##comment-medical## Consulta quirúrgica en:

• Laceraciones faciales complejas
• Heridas profundas que penetran huesos, articulaciones u otras estructuras articulares.
• Heridas asociadas a compromiso neurovascular

2. PROFILAXIS ANTIBIOTICA

• Debe usarse para heridas por mordedura de alto riesgo (p. ej., heridas en mano/cara/genitales, presentación tardía, heridas punzantes, lesiones cerca de hueso o articulación, inmunocomprometidos) y para heridas que requieren cierre 1rio.
• Duración: profilaxis de 3 a 5 días; si la herida ya está infectada se trata como infección (curso más largo).
• Tto 1ra línea: amoxicilina + ac. clavulánico (cubre Pasteurella multocida, estafilococos, estreptococos y anaerobios).

• En la gestante evitar doxiciclina y fluoroquinolonas; si es alérgica a penicilina, individualizar el esquema.

• ##brain## Recuerda:
  • Dicloxacilina, cefalexina, eritromicina y clindamicina solas no cubren bien Pasteurella multocida: no usarlas como monoterapia.
  • Amoxicilina sola no cubre estafilococos productores de betalactamasa ni anaerobios: preferir amoxicilina + ac. clavulánico.
  • Ciprofloxacino solo no cubre anaerobios: siempre asociarlo a clindamicina o metronidazol.

1. RABIA

1.1. Características:

• vacuna cultivo celular: 5 dosis, en los días 0-3-7-14-28, vía IM región deltoidea (<2 años en cara externa del muslo)
• Suero antirrábico (inmunoglobulina): colocar en hospital por riesgo shock anafiláctico
• Profilaxis:
  • Requieren: lesiones por perro, gato, animales silvestres (murciélagos hematófagos)
  • No requieren: lesiones por roedores (ratón, rata, hámster, cuy, ardilla, etc), lagomorfos (conejos y liebres)

1.2. Vacunación:

• Exposición leve: mordedura o arañazo por perro o gato conocido, sin síntomas o sospecha de rabia, que ocasionen lesión generalmente única y superficial y que no se encuentre en zonas de riesgo.
  • no requiere profilaxis antirrábica humana
  • control por 10d al animal
  • indicar vacuna antirrábica si el animal muere, desaparece o presenta sospecha de rabia dentro de los 10d.

• Exposición grave: mordedura o arañazo por animales perro o gato sin síntomas o sospecha de rabia, cuya lesión sea en zonas de riesgo, lesiones desgarradas, profundas o múltiples.
  • Iniciar profilaxis con 2 primeras dosis (día 0-3)
  • Control por 10d al animal
    • animal sano: suspender profilaxis
    • animal huido, muerto o hay sospecha de rabia: completar esquema de vacunación y aplicar suero antirrábico (antes de la 3ra dosis o séptimo día de iniciada la vacunación)

1.3. ¿Hasta cuándo se puede iniciar la vacuna?

• No hay un plazo máximo: la profilaxis debe iniciarse lo antes posible, pero se administra sin importar el tiempo transcurrido desde la mordedura (días, semanas o meses), siempre que la persona no tenga síntomas de rabia.
• Es una urgencia médica, no una emergencia: todo mordido debe atenderse como urgencia; el periodo de incubación suele ser largo, por eso una consulta tardía igual se vacuna.
• Si ya hay síntomas de rabia, la vacuna ya no sirve (la rabia clínica es casi siempre mortal).
• Suero antirrábico: una sola vez, idealmente junto con la 1ra dosis de vacuna; se puede aplicar hasta el día 7 de iniciada la vacunación. Después del día 7 ya no está indicado, porque la vacuna ya generó anticuerpos.
• Las personas con vacunación antirrábica previa completa no reciben suero.

• ##brain## Recuerda:
  • Zonas de riesgo: cabeza, cara, cuello, genitales, pulpejos de dedos en manos o pies.
  • Mordedura o arañazo por animal silvestre: suero y vacuna antirrábica
  • Mordedura post esquema de vacunación
    • ≤ 1 año de finalizada la inmunización: colocar 2 dosis de refuerzo (0-3 días)
    • > 1 año de finalizada la inmunización: aplicar nuevo esquema de vacunación.
  • Mordido que consulta tarde (semanas o meses) y sin síntomas: igual iniciar la profilaxis.
  • Suero antirrábico: máximo hasta el día 7 de iniciada la vacuna.

2. TÉTANO

• La mordedura es una herida con riesgo de tétanos.
• Vacunación completa (≥ 3 dosis) y última dosis hace ≥ 5 años: aplicar 1 dosis de refuerzo (dT).
• Vacunación completa y última dosis hace < 5 años: no requiere.
• Vacunación desconocida o < 3 dosis: vacuna (dT) + inmunoglobulina antitetánica.

1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52. doi:10.1093/cid/ciu296
2. Ellis R, Ellis C. Dog and cat bites. Am Fam Physician. 2014;90(4):239-43.
3. World Health Organization. Rabies vaccines: WHO position paper, April 2018 – Recommendations. Vaccine. 2018;36(37):5500-3. doi:10.1016/j.vaccine.2018.06.061
4. O'Brien KL, Nolan T; SAGE WG on Rabies. The WHO position on rabies immunization – 2018 updates. Vaccine. 2019;37(Suppl 1):A85-7. doi:10.1016/j.vaccine.2018.10.014
5. Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, Hanlon CA, Lumlertdacha B, Guerra M, et al. Human rabies prevention – United States, 2008: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-3):1-28.
6. Ministerio de Salud del Perú. NTS N.° 131-MINSA/2017/DGIESP: Norma técnica de salud para la vigilancia, prevención y control de la rabia humana en el Perú (R.M. N.° 024-2017/MINSA). Lima: MINSA; 2017.